Матіваціі в питанні корсетотерапії

Я тут на дозвіллі перекладав "статтю з таблицями", посилання на яку дала Oksi. (Див. Http://www.ot-forum.de/archiv/d_ot/landauer.pdf) Але, оскільки, я без знання мови, то перекладав автоматично через PROMT.ru, решта фантазував. Так що переклад більш ніж вільний. Критика заохочується. До речі, ось картинка, яка мені здається досить змістовною і поза контекстом статті. Далі мій текст: Ф. Ландауер (F. Landauer) Межі корсетотерапії (Grenzen der Korsetttherapie (Limitations of Brace Therapy)) Спочатку вказується, що точний діагноз «сколіоз» є безумовною передумовою для рекомендації корсетотерапії і очікування терапевтичного результату в основному захворюванні. Потім слід огляд критеріїв застосовності корсета, а так само вказівка ​​меж застосування на прикладі идиопатического сколіозу. При даному виді сколіозу вік і величина викривлення утворюють вирішальні кордону, які уточнюються іншими факторами. Показанням до корсета прийнята ймовірність прогресії від 50 відсотків і більше. Якщо, незважаючи на всі спроби, первісна корекція в 1/3 від вихідного викривлення не може бути досягнута, продовження корсетотерапії має бути піддано сумніву. На закінчення автор намагається обгрунтовувати представлені міркування власними результатами. Введення Результат корсетотерапії обумовлюється діагнозом «сколіоз» з одного боку, і корсетом, його хорошим кроєм і зусиллями пацієнта з іншого. Таким чином, в цих пунктах і потрібно шукати межі застосування корсета [9]. Встановлений діагноз «сколіоз» утворює основну передумову для терапевтичної рекомендації корсета і що очікується терапевтичного результату. Тим не менш, загальновизнано, що сколіотична деформація для корсета тільки піддається впливу, але не виправити. Навпаки, синдром Марфана характеризується дуже хорошими результатами корекції корсетом. Що пояснюється слабкістю сполучної тканини, властивої основного захворювання. Кінцеві підсумки, однак, погані. Просто не вистачає стабілізації сколіозу при закінченні зростання, тобто спочатку першорядні результати корекції (до гіперкорекції включно) завжди потрібно ставити під питання. При цьому не призначення корсета обговорюється, а скоріше очікуваний кінцевий підсумок. Усіх пацієнтів з самим незначним підозрою на синдром Марфана необхідно направляти до педіатра для більш точного обстеження. При цьому не сколіоз, а зустрічається в одиничних випадках аневризм аорти, вже в молодіжному віці може представляти смертельну небезпеку [1, 19, 20]. Пацієнтів зі сколіозом при нейрофіброматозі можна розділити на 2-е групи. Першій групі властива ??? - форма (недостатність перекладу) вигину і прогресуючий перебіг, і вона повинна бути віднесена до ідіопатичний сколіоз. Друга група показує в більшості випадків ??? - вигин (недостатність перекладу), що може бути викликано нейро-фібромою. Це викривлення доступно терапії корсетом тільки дуже обмежено і дуже індивідуально після грунтовного націленого обстеження. Щонайменше, МРТ (магнітно-резонасной обстеження) і знімок лежачи необхідні для встановлення потенціалу корекції в даному випадку [6, 24]. Усіх пацієнтів необхідно розглядати також з точки зору діагностування нейром'язового захворювання, як легкої форми церебрального порушення моторних функцій організму, начебто спінальної м'язової атрофії, м'язової дистрофії, спадкового нейром'язового захворювання та ін. [4, 12]. Тільки, якщо всі ці згадані або незгадані захворювання виключені, досягнута межа, яка дозволяє використовувати діагноз «Ідіопатичний сколіоз». Всі подальший виклад відноситься тільки до випадку идиопатического сколіозу [2, 3, 22]. На першому місці стоїть фактор «Час» Мабуть, безперечно, що сколіоз, що виявляється в ранньому дитинстві, має дуже високу ймовірність і значний потенціал прогресування. Таким чином, призначення корсета в інфантильному або юному віці має на меті так само віддалення операції в найбільш сприятливий для неї вік. Важливо, щоб ця терапевтична мета формулювалася вже з початку обігу, щоб корсетотерапії не розглядалася як відмова від операції. Важливо вказівку пацієнту на те, що дуже ранній час операції, до досягнення закінчення росту, веде до диспропорції між тілом і кінцівками, і що відтягування часу операції - це його право. Протилежність цьому становить дуже пізно виявляється юнацький сколіоз. При ньому питання обґрунтованості корсетотерапії знову і знову сильно обговорюється. Безперечно, що терапія, розпочата значно пізніше закінчення зросту, не обіцяє успіх. Окремі повідомлення про добрі результати корекції після закінчення росту завжди повинні були бути поставлені під питання. Відповідно, визначення кісткового віку вважається лікарським боргом. Причому, тут домінує тест Ріссера, крім того, у спірних випадках, рентген руки може бути прийнятий до оцінки можливого розбіжності між календарним і кістковим віком пацієнта. У дівчаток початок менструацій також дає орієнтир у еволюційної ситуації. Знімок лежачи вважається наступною допомогою в ухваленні рішення для призначення корсета. Відсутність корекції на правильно виконаному знімку лежачи не дозволяє очікувати достатню корекцію і від корсета. «Час носіння корсета протягом доби» - значний фактор корсетотерапії і найважливіша частина оцінки участі пацієнта в лікуванні, тим не менш, цей параметр не має усталеної градації. З власного досвіду (без претензії на наукову строгість) всі пацієнти можуть бути розділені на кілька груп: «Запопадливі» (або зі строгими батьками) - носіння 23 год. На добу, тобто зняття тільки для особистої гігієни і гімнастики; «Хороші» - носіння 16 - 20 год. На добу, корсет часто вже не носиться в школу, в іншому, однак, послідовно; «Помірні» надягають корсет тільки на ніч (Night Time Bracing) і «Погані» тягнуть корсет тільки на візит до лікаря або техніку ортопедії [14, 16, 21]. Якщо поширити фактор «Час» на процедурний аспект корсетотерапії, то спочатку йде період початкової корекції, далі період збереження корекції і, нарешті, період демонтажу корсета. Фаза первісної корекції (від 6 до 12 перших місяців) вимагає "старанних" 23 ч. В день носіння корсета. У фазі збереження (десь з початку статевого дозрівання) строк від 16 до 20 год. Виявився реальним для запобігання терапевтичного відкату. Демонтаж корсета характеризується носінням тільки в нічний час і новою мотивацією до посиленої фізіотерапії (щонайменше, протягом наступних 6 місяців). Тривалий період терапії становить серйозну проблему для мотивації пацієнтів. Тут виявилася придатною інтенсивна реабілітація в спеціалізованому закладі. Чи буде вона на початку терапії для підвищення мотивації або в кінці для огляду, відчуття, що ти не єдина людина зі сколіозом, можливість рівнятися на інших пацієнтів, можливість обговорення будуть корисні для досягнення основної мети. Поряд з фактором часу кут викривлення так само утворює кордон: Кут викривлення по Коббу, в даному випадку, загальновизнана величина, яка представляється найбільш важливою, оскільки дає точний критерій прогресії. На відміну, від, можливо, і більш значущих для косметики: ротації, відхилення від вертикалі та ін. Використовуючи кут викривлення по Коббу, вдається надійно виявляти ознаки прогресії з часом [2, 3, 22]. Підтверджений рентгеном кут викривлення по Коббу більш ніж в 10 ° підтверджує початковий діагноз «сколіоз» і утворює, таким чином, нижню межу. При куті від 20 ° і зростаючому скелеті ймовірність прогресії зростає таким чином, що призначення корсета потрібно брати до уваги. Навпаки, при розмірі вигину більш ніж 50 ° по Коббу успіхи корсетотерапії надзвичайно помірні. У такій ситуації спір вчених-терапевтів, практикуючих корсетотерапії, і хірургов- «хребтів» стає сумнівним, де, поява все ж відповідних оголошень носить тільки маргінальний характер. Форма викривлення утворює наступний суттєвий фактор для оцінки. Але вже численність різних термінів, що описують локалізацію (грудний, поперековий, дугоподібний, 2х-дугоподібний, 3х-дугоподібний, 4х-дугоподібний і т.д.) виявляє проблему, що тут панує ще велике замішання. В даний час немає скільки небудь придатного поділу, що дозволяє обговорювати вплив форми викривлення на ймовірність прогресії і необхідність призначення корсета. Крім того, межі успішності корсетотерапії можуть утворювати і багато інших чинників, такі як вага тіла, психологічна витривалість та ін. [11, 15]. Беручи до уваги ці межі, можна перейти до деякого спрощення: розглянути відношення між факторами часу і кута (які безперечні) і ймовірністю прогресії для типового идиопатического правостороннього S-образного сколіозу. Відповідним чином оформлені дані для природного ходу идиопатического сколіозу в залежності від кута викривлення та віку пацієнта [2], представлені на рис. 1. При цьому підсумок дає дуже ясно лінію 50-типроцентной ризику прогресії сколіозу. Ця межа досить точно відповідає загальноприйнятим критеріям рекомендації корсета і представляє, таким чином, гарне допоміжний засіб для роз'яснення даного питання пацієнту. Наприклад, ймовірність прогресії на дванадцятому році життя при куті менше 20 ° по Коббу складає всього 25%. Що означає, що з імовірністю 75% пацієнт буде носити корсет абсолютно марно. Ніякої пацієнт не погодиться на це. При цьому, в цій же віковій групі (10-12 років) при кутах викривлення від 20 ° до 30 ° по Коббу ймовірність прогресії становить вже 60%, а ризик даремного призначення корсета 40%. Ризик погіршення, таким чином, значно перевищує ризик даремного призначення. Втім, дані оцінки вірні тільки в припущенні про можливості запобігання прогресії корсетом. Тому, дана таблиця являє собою тільки засіб первинного аналізу і допоміжний засіб для розвідувальної бесіди. Якщо для врахування впливу закінчення кісткового росту до нашими даними долучити відомості, викладені Вайнштейном в роботі [22], то вийде нове співвідношення (залежність ймовірності погіршення від результату тесту Ріссера). Оформлення даних в лінійне відношення між кутом по Коббу і тестом Ріссера дає в підсумку діаграму, представлену на рис. 2. Наприклад, при куті по Коббу в 30 ° при Risser 0 ймовірність прогресії становить 70%, при Risser I - 60%, при Risser II - 45% і при Risser III - 30%. Тобто без урахування інших факторів первинне призначення корсета, починаючи з Risser II - III, стає надзвичайно сумнівним. Додатковими факторами для рішення про призначення корсета є: наступ місячних, кістковий вік (тест Ріссера, рентген руки), форма вигину, косметика (ротація, відхилення від вертикалі і т.д.), сімейний анамнез (наявність сколіозу і градус у членів сім'ї) та ін. Таким чином, при прикордонної ймовірності погіршення (50 на 50) при позитивному сімейному анамнезі або значної ротації рекомендовано призначення корсета. У свою чергу, «вичікувальне спостереження» виправдано при ймовірності погіршення менше 50% і термінове призначення корсета у випадку «доведеною прогресії», тобто погіршенні більш ніж на 5 ° протягом одного півріччя. Це спрощене уявлення дає зрозумілу основу для розвідувальної бесіди з питання призначення корсета і добре приймається в його простоті, як пацієнтами, так і їх батьками. Власні результати Виклад власних результатів має на меті підкріпити вищевикладені міркування. Нами обстежувалися 104 дівчинки у віці від 10 до 14 років з правостороннім s-подібним идиопатическим сколіозом від 20 ° до 40 ° по Коббу Виміри проводилися при первинному призначенні корсета, потім через 6 місяців, при демонтажі корсета і, нарешті, мінімум через один рік після того. Ефективність корсета оцінювалася після перших 6 терапевтичних місяців. Відповідно, вироблено розподіл на дві групи зі «значною» первісної корекцією (від 40%) і «незначною» (менше 40% від початкового викривлення). Крім того, за якістю участі клієнта (Compliance) вироблено поділ на 2 групи з «хорошим» і «поганим» участю. У пацієнтів з «хорошим» участю і «значною» первісної корекцією була отримана середня тривала корекція -7 ° по Коббу (від 30,7 ° ± 5,5 до 23,5 ° ± 6,1). Пацієнти з «хорошим» участю, однак, «незначною» первісної корекцією (<40%) можуть очікувати тільки зупинку прогресії + 1 ° (від 32,2 ° ± 5,4 до 32,8 ° ± 9,0). Пацієнти з «поганим» участю показують прогресію з великою шириною розкиду. При «незначною» первісної корекції (<40%) + 4 ° (від 33,3 ° ± 6,3 до 37,1 ° ± 9,5). При «значною» первісної корекції (> 40%) + 6 ° (від 31,1 ° ± 4,5 до 37,3 ° ± 11,9). Сукупні дані вказують в кінцевому підсумку на зупинку 0 ° прогресії після терапевтичного періоду [5, 8, 10, 13, 17, 18, 23]. Довгострокові власні результати так само підтверджують висловлені вище міркування. Ефективність корсета, таким чином, підтверджена також і на довгий термін. Розкид 12 °, що знаменно, отриманий за показником «участь пацієнта» (Compliance). Якщо розглядати первісну корекцію, то довгострокове поліпшення вигину досягається тільки в групі з «хорошим» участю і «значною» первісної корекцією (рис. 3). Та група, в якій не вдається досягти «значної» первісної корекції, не може розраховувати на істотне поліпшення вигину. При цьому, ніяке «участь пацієнта» не вносить істотної різниці. Хребет, вражений таким чином, тримається вже дуже жорстко, що не дозволяє очікувати поліпшення, і, разом з тим, він має і незначний потенціал прогресії. Знімок лежачи може дуже допомогти в діагностуванні такій ситуації. У ригідності вигину з його незначним потенціалом прогресії потрібно так само шукати причину несуттєвого впливу «участь пацієнта» на кінцевий результат. Що підтверджують знову ж дані в зведеній таблиці [5, 7, 8]. Висновки Якщо ризик погіршення представити у простому зображенні, то виявляється, що лінія 50% -ої ймовірності (50 на 50) відповідає загальновизнаним директивам призначення корсета. Однак, остаточне рішення має враховувати такі фактори як: результат тесту Ріссера (кістковий вік), момент появи менструацій, сімейний анамнез, косметику (ротація, відхилення від вертикалі) і багато інших. Якщо в рамках первісної корекції результат не доходить, щонайменше, до третини кута викривлення, то насамперед необхідно перевіряти якість корсета. Якщо результату не вдається досягти всупереч всім зусиллям, то продовження терапії повинно бути поставлено під питання, оскільки, навіть при старанному носінні ніякої тривалий ефект не може очікуватися. Кордон призначення корсета визначається, таким чином, ризиком погіршення (від 50%) і необхідної первісної корекцією (менше третини від кута викривлення по Коббу). Доктор Ф. Ландауер Клініка Медичного приватного університету ортопедії ім. Парацельса Зальцбург.